Название организации-заказчика *

Цель вызова инженера *

ФИО контактного лица

Модель оборудования *

Серийный номер оборудования

Город *

Дата установки оборудования

Описание и характер неисправности *

Контактный телефон

E-mail *

Согласен оплатить транспортные расходы и проживание сервисного инженера.